ワクチン予診票（任意接種用）

おたふくかぜワクチン、水痘ワクチン、Ｂ型肝炎ワクチン、麻しん風しん混合ワクチン、日本脳炎ワクチン以外のワクチンはお取り寄せとなります。接種を希望される場合には受付にて直接またはお電話でご予約をお取りいただくようお願いいたします。

必要な予診票をダウンロードしてお使いください。

予診票をご記入の上で来院していただくと速やかに接種していただけます。

ご記入いただく前にかならず『ワクチン接種を受けられる方へ』『ワクチン接種を希望される方へ』などの注意書きをお読みいただくようお願いいたします。